什么是狂犬病？

　　狂犬病（Rabies）是由狂犬病病毒（Rabies virus）感染引起的一种动物源性传染病。狂犬病病毒主要通过破损的皮肤或粘膜侵入人体，临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。不同型别狂犬病病毒的致病性不同：在犬、猫等哺乳动物中传播，也称“街毒”的狂犬病病毒毒力很强，感染后一旦出现临床症状，病死率几乎100%，是世界上病死率最高的传染病。

　　大多数人间狂犬病病例是由于被患狂犬病的动物咬伤所致，少数是由于被抓挠或伤口、粘膜被污染所致，因移植狂犬病患者捐赠的器官或组织发病也偶有报道，但病毒不能侵入没有损伤的皮肤。人间狂犬病潜伏期一般为1-3个月，极少数短至两周以内或长至一年以上，此时期内无任何诊断方法。

　　狂犬病在自然界的储存宿主动物包括食肉目动物和翼手目动物，狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、猫鼬和蝙蝠等也是狂犬病的自然储存宿主，均可感染狂犬病病毒成为传染源，进而感染猪、牛、羊和马等家畜。狂犬病易感动物主要包括犬科、猫科及翼手目动物，禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇等不感染和传播狂犬病病毒。

　　宿主动物中，蝙蝠较为特殊，由于蝙蝠暴露可能为极难察觉的细微咬伤或损伤，从而导致暴露风险大为提高。在《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023版）》中，由直接接触蝙蝠引起的暴露被定义为严重暴露，要求按照“三级暴露”进行处置。

　　狂犬病预防处置知识：

　　1.暴露分级：

　　根据《狂犬暴露预防处置工作规范（2023版）》规定，狂犬病暴露根据严重程度分为三级。

　　2.暴露处置：

　　根据《狂犬暴露预防处置工作规范（2023版）》规定，按照对应的暴露分级进行相应处置。

　　一级暴露：清洗暴露部位；

　　二级暴露：处理伤口，接种狂犬病疫苗；

　　三级暴露：处置伤口，使用被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清、单抗），接种狂犬病疫苗。

　　3.伤口处置：

　　经相关领域机构和专家长期研究证实，在狂犬病暴露后进行规范的伤口处置能够极大程度上降低狂犬病感染的风险。伤口处置分为：清创、伤口清洗、伤口消毒三个部分。由于伤口处置需要相应的外科知识，建议患者在发生动物致伤后立即前往就近的犬伤门诊接受治疗。

　　4.狂犬疫苗：

　　1882年，法国人路易·巴斯德先生首次成功发明了人用狂犬病疫苗，之后经历了早期的动物神经组织疫苗、禽胚疫苗、细胞培养的粗制疫苗，发展到目前技术日趋完善的原代地鼠肾细胞、鸡胚细胞、人二倍体细胞和Vero细胞培养的纯化疫苗。 

　　目前，我国主要使用的狂犬病疫苗为Vero细胞疫苗和人二倍体细胞疫苗。

　　纯化Vero细胞狂犬病疫苗由法国Merieux研究所于1985年获得生产许可，人体观察不良反应较轻、免疫效果好。而且由于培养的狂犬病病毒滴度高、疫苗产量大、价格低，在世界范围得到了广泛的应用。

　　人二倍体细胞疫苗（Human Diploid Cell Rabies Vaccine, HDCV）为美国Wistar研究所首创，随后法国Merieux研究所1974年获得生产许可，经多中心临床人体观察，该疫苗接种后不良反应发生率低、症状轻，免疫效果好。但是人二倍体细胞疫苗成本高，价格较贵，应用范围相对较窄。

　　目前，我国仅批准了两种人用狂犬病疫苗的暴露后接种方案——5针法（Essen法）和211法（Zagreb法）。其中，“5针法”为0、3、7、14、28天每次接种1针剂、共接种5针；“211法”为于0天左右上臂三角肌各接种1剂，7、21天再分别接种1剂，共接种4剂，因此也被称为“4针法”。据研究表明，两种接种方案具有相同的免疫效果和安全性。不同厂家的狂犬病疫苗的使用方式以国家食品药品监督管理总局批准的疫苗使用说明书为准，未在产品说明书当中记载的接种程序不允许使用。

　　根据《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023版）》规定，除特殊情况外，全程接种过疫苗后若发生再次暴露，如暴露时间在3个月内则一般不需要加强接种；如暴露时间在3个月或3个月以上，应于0、3天各加强接种1剂次狂犬病疫苗。按暴露前或者暴露后程序全程接种狂犬病疫苗者，除严重免疫功能低下者外，暴露或者再次暴露后一般不需再使用被动免疫制剂。

另外，由于动物致伤往往伴随复杂的伤口情况，结合《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023版）》和《非新生儿破伤风诊疗规范（2024版）》的要求，需在发生动物致伤后使用相应的破伤风预防措施，以避免破伤风的感染。必要时，还需使用抗生素以预防伤口感染。

　　5.狂犬病被动免疫制剂

　　按照受种者体重计算被动免疫制剂使用剂量，一次性全部使用。狂犬病人免疫球蛋白按照每千克体重20个国际单位(20IU/kg)计算；抗狂犬病血清按照每千克体重40个国际单位(40IU/kg)计算；单克隆抗体按照批准的剂量使用。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行注射。

　　暴露部位如解剖学结构允许，应按照计算剂量将被动免疫制剂尽量全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润注射。特殊暴露部位，则按照局部可接受的最大剂量进行浸润注射，以避免出现骨筋膜室综合征。对于黏膜暴露者,如解剖学结构允许，应尽可能将被动免疫制剂进行局部浸润注射，将少量被动免疫制剂滴注或涂抹在黏膜表面。

　　总结

　　狂犬病在全球广泛分布。目前，99%的人间狂犬病发生在发展中国家，主要分布在亚洲、非洲和拉丁美洲及加勒比海地区。亚洲的狂犬病病例数居全球首位。我国仍然是狂犬病疫区，发病数量为亚洲第二。暴露后处置是暴露后预防狂犬病的唯一有效手段。

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